Flúor: vilão ou mocinho?

Cerca de 95% dos brasileiros sofrem de cárie e doença das gengivas (doença periodontal), mesmo com grande número de dentistas por habitante. Um dos períodos mais importantes para se prevenir as cáries é durante a erupção (nascimento) dos dentes, sejam eles "de leite" ou permanentes.

A prevenção baseia-se em:

• Correta higienização com escova e fio dental;
• Controle da dieta;
• Uso correto de flúor, para fortalecer os dentes;
• Acompanhamento da saúde bucal pelo dentista.

Falamos a respeito de todos os itens acima em outros posts, exceto do flúor!!

Ele é muito polêmico na odontologia, pois trata-se, indiscutivelmente, de uma substância essencial, que deve ser utilizada com sabedoria, pois trata-se de uma substância muito reativa e tóxica, e para que todos possam gozar de seus benefícios, é necessária a supervisão do dentista.

Mas uma coisa é certa: O uso do flúor odontológico é imprescindível como meio complementar para o êxito no controle da cárie dental.

Por se tratar de assunto polêmico, o texto acabou ficando um pouco extenso, mas ficou bem completo e vale a pena a leitura!

O que é o flúor?

O flúor é um mineral natural encontrado em toda a crosta terrestre e largamente distribuído pela natureza. 

Lembro-me de minha época de escola, quando comecei a estudar a tabela periódica e o professor nos disse: flúor é o elemento mais eletronegativo na tabela periódica.

Eletronegatividade é a tendência que um átomo tem de atrair elétrons. É muito característico dos não-metais. Linus Pauling, através de experimentos, tentou quantificar esta tendência e criou uma escala de eletronegatividade. Essa escala existe em muitas tabelas periódicas.
A eletronegatividade aumenta conforme o raio atômico diminui. Quanto maior o raio atômico, menor será a atração do núcleo pelos elétrons mais afastados e então, menor a eletronegatividade.
Na tabela periódica, os gases nobres não são considerados, já que não tem tendência a ganhar ou perder elétrons. Já estão estabilizados.
A eletronegatividade aumenta nas famílias, de baixo para cima e nos períodos da esquerda para a direita.
O elemento mais eletronegativo é o flúor (F), com valor de eletronegatividade 3,98.

Outra coisa muito batida também nos tempos de escola é: “ os opostos se atraem”.

E você deve estar se perguntando: porque essa “mulé” tá falando disso agora, gente?!?!

Eu respondo: acabei de dizer que “eletronegatividade é a tendência que um átomo tem de atrair elétrons”, se o flúor é o elemento mais eletronegativo, sendo sua forma ionizada é “F-“, pode atrair para si qualquer outro átomo na forma ionizada positiva com facilidade. No caso da odontologia, queremos que esse flúor interaja com o cálcio ionizado (Ca++), formando o CaF2.

O problema é que, se ingerido em grande quantidade, pode, por exemplo, se ligar ao hidrogênio no estômago formando o ácido fluorídrico (HF) e consequente ferida na mucosa gástrica. No organismo pode se ligar ao cálcio dos ossos, podendo levar a moléstias ósseas como fluorose esquelética, artrite e fraturas de stress. Nos dentes em formação, seja ele um dente de “leite” em formação como um dente permanente, pode causar a fluorose dentária, logo o dente fica mais “fraco” pois o flúor “roubou” o cálcio dele.

É como dissemos, a diferença entre o veneno e o remédio é a dose!

Onde é encontrado?

O flúor é um mineral natural encontrado em toda a crosta terrestre e largamente distribuído pela natureza. Alguns alimentos contêm flúor, assim como a água fornecida por algumas empresas de serviço público.

Onde encontrar o flúor:

• Flúor na água de abastecimento da cidade;
• Flúor nos alimentos: sal de cozinha, alguns chás, peixes;
• Flúor nas pastas de dente;
• Enxaguatórios bucais (bochechos);
• Aplicação tópica pelo dentista (flúor em gel/ espuma, vernizes, ionômero de vidro);
• Métodos encontrados em farmácia: comprimidos, soluções, gotas (não usados mais).

Obs.: Os bochechos e a aplicação tópica devem sempre ser feitos sob supervisão do dentista. Ao fazer bochechos com flúor procure sempre expelir (cuspir) todo o produto após o uso. Atualmente não se recomenda o uso de flúor sistêmico, ou seja, comprimidos de flúor ou flúor associado a complexos vitamínicos, pois sabe-se que a ação do flúor é de caráter local.

O flúor é geralmente adicionado à água potável para ajudar a reduzir a incidência de cáries nos dentes. Na década de 30, pesquisadores encontraram pessoas que cresceram bebendo água naturalmente fluoretadas. Desde então, os estudos têm mostrado repetidamente que quando o flúor é adicionado ao suprimento de água da comunidade, a incidência de cárie diminui. A Associação Brasileira de Odontologia (ABO), a Organização Mundial de Saúde (OMS) e o Ministério da Saúde (MS), dentre muitas outras organizações têm endossado o uso de flúor nos suprimentos de água, devido ao seu efeito preventivo contra a cárie, desde que seja oferecido à população em dosagens e teores adequados, não oferece risco às pessoas. No Brasil, considera-se ideal para a prevenção à cárie na maior parte do território nacional um teor de 0,7 mg de flúor por litro, admitindo-se variações de 0,1 mg para mais ou para menos. Cabe às autoridades sanitárias e aos concessionários locais monitorar o teor natural de flúor na água e adequar a oferta da substância dentro de parâmetros seguros

De acordo com a ABO (Associação Brasileira de Odontologia), a fluoretação do sistema de abastecimento público de água pode reduzir em até 60% a incidência de cáries. As estatísticas oficiais confirmam a validade da medida. O Ministério da Saúde diz que entre 1986 e 1996, houve uma queda de 53% na prevalência de cárie em crianças de 12 anos de idade provocada pela política de fluoretação.

Atualmente, o uso tópico do flúor, quer seja pelo paciente ou pelo próprio dentista, encontra-se cada vez mais difundido em vista de seus comprovados benefícios, podendo ser encontrado como componente de diversos produtos odontológicos de uso caseiro, como colutórios, dentifrícios, fio dental, etc. Esses produtos são totalmente acessíveis a qualquer indivíduo, logo, o conhecimento do seu uso correto torna-se necessário, uma vez que utilizado de forma errônea ou excessiva, o flúor pode causar intoxicação podendo até levar a óbito. 

Dos métodos de aplicação tópica, a utilização de dentifrícios (pasta de dente) com flúor talvez seja o de maior alcance, principalmente devido à intensa propaganda difundida pelos meios de comunicação de massa e pelo baixo custo.

A escovação diária com pastas fluoretadas promove uma diminuição na incidência de cárie dentária da ordem de 15 a 30%, sendo um método de prevenção reconhecido.

Como a ingestão desta substância pode trazer prejuízos, pede-se que para as crianças mais novas ou aquelas com deficiências cognitivas/motores, que não conseguimos controlar a ingestão da pasta, que façam o uso dos cremes dentais sem adição de flúor, que são facilmente encontrados em qualquer supermercado e/ou farmácia.

Os enxaguatórios bucais podem ser de uso semanal (concentração de 0,2%) ou de uso diário (concentração de 0,05%). Assim como os dentifrícios, são amplamente usados na prevenção da doença cárie, doenças gengivais e sensibilidade dentária.

Vale lembrar que muitas soluções para bochecho prometem que 90% (ou mais) das bactérias são removidas/ mortas com uso desses enxaguatórios, mas essa informação não procede. Primeiro deve-se promover uma boa remoção mecânica dos restos de alimento e placa com o auxílio de escova de dente e fio dental, e após isso faremos o uso do bochecho (bochechar em torno de 1 minuto). Assim que fazemos o bochecho, o recomendado é que após cuspí-lo, devemos ficar 30 minutos sem lavar a boca por dentro, sem beber água (ou qualquer outro líquido) e sem comer. Dessa forma, deixaremos o flúor por mais tempo em contato com a superfície dentária.

Hoje, o mercado apresenta uma larga oferta de produtos, muitos deles com propriedades terapêuticas específicas, mas sempre visando a higiene e a veiculação do flúor.

Já no consultório odontológico, muitas são as formas de uso do flúor! Existe o gel e a espuma usadas após a profilaxia (limpeza), numa concentração acima das encontradas pelo paciente nos supermercados e farmácias. O verniz usado em lesões iniciais de mancha branca de cárie e em casos de sensibilidade dentária. E o ionômero de vidro que é um material que pode ser usado para cimentações, restaurações, forramentos e preenchimentos.

Por ser esta uma substância encontrada nas mais diversas concentrações e formas de apresentação, seu uso deve ser indicado apenas por profissionais capacitados para poder determinar a quantidade e o período de uso.

Como ele funciona?

Ao contrário do que a maioria das pessoas pensa, o flúor não age nos dentes como um bloqueador que impede o acesso da cárie aos dentes.

O papel do flúor não é bloquear os dentes e nem matar a cárie, e sim realizar o equilíbrio de minerais dos dentes. O flúor não é o antibiótico que vai destruir as bactérias, não, ele não faz isso, ele só faz controlar. O flúor vai impedir os ácidos que estão dissolvendo os minerais dos dentes. Ele controla aquela perda de mineral, ele está lá pra equilibrar. Então o flúor é um moderador que já existe naturalmente nos dentes, na boca.

O flúor ajuda a prevenir as cáries de duas maneiras distintas:

• O flúor se concentra nos ossos em crescimento e nos dentes em desenvolvimento das crianças, ajudando a endurecer o esmalte dos dentes de leite e permanentes que ainda não nasceram.
• O flúor ajuda a endurecer o esmalte dos dentes permanentes que já se formaram.

O flúor trabalha durante os processos de desmineralização e remineralização que ocorrem naturalmente em sua boca.

• As bactérias causadoras da doença cárie e sua saliva contém ácidos que causam a desmineralização nos dentes (perda de cálcio e fóforo). Estes ácidos são liberados após a alimentação.
• Em outros momentos - quando sua saliva está menos ácida, ou quando removemos os restos de alimentos, e consequentemente, diminuímos a quantidade de bactéria na superfície dental - ocorre justamente o oposto, a reposição do cálcio e do fósforo que mantém seus dentes resistentes. Este processo é chamado de remineralização. Quando o flúor está presente durante a remineralização, os minerais depositados são mais duros do que seriam sem o flúor (por causa do tipo de ligação que este elemento,o flúor, tem com o cálcio e fósforo), ajudando a fortalecer seus dentes e a prevenir a dissolução durante a próxima fase de desmineralização.

Consequências do uso em excesso do flúor:

Paracelsus declarou que "todas as substâncias são venenos; nenhuma que não seja veneno. A dose certa é que diferencia um veneno de um remédio". O fluoreto não é exceção a esta observação histórica. Quando ingerido em quantidades de 1 a 3 mg/dia, como seria o caso em comunidades com fluoração ótima, é perfeitamente seguro. Entretanto, uma dose de 5 a 10 g defluoreto de sódio (aproximadamente 2,5 a 5 g de fluoreto) é uma dose fatal para o adulto, e quantidade menores são letais para as crianças. Foram relatados incidentes de envenenamento agudo pelo fluoreto em decorrência de acidentes industriais, inalação de substâncias usadas em fumigações, ingeridas de inseticidas domiciliares contendo fluoreto ou tentativa deliberada de suicídio.

Tipicamente, os pacientes com grave envenenamento por fluoreto apresentam:

• náusea,
• vômito, e
• diarréia,
• hipotensão progressiva,
• hipocalcemia e
• hiipomagnesemia pronunciadas,
• acidose,
• irregularidades cardíacas, como a taquicardia ventricular e, algumas vezes,
• fibrilação e
• assistolia.

Com a difusão de seu uso em odontologia, outro problema surgiu – a fluorose, o excesso de flúor no organismo. Afinal, a substância não se encontra apenas na água e nos cremes dentais: ela também está presente em diversos alimentos, como chás, leite em pó, cereais além de estar presente também nos enxaguatórios bucais.

Passou a haver uma ingestão exagerada de flúor. As grandes vítimas desse consumo desmedido são as crianças. Em algumas cidades do Brasil, como Porto Alegre, mais da metade da população entre 8 e 14 anos sofre do mal. Em seu grau mais leve, a fluorose se manifesta por intermédio de pequenas manchas brancas sobre o dente. Nos casos mais avançados, ela enfraquece o dente de tal forma que, além de ficar mais suscetível à cárie, ele pode se quebrar com facilidade.

A fluorose é um mal que avança silenciosamente. O excesso do mineral começa a estragar os dentes antes de eles nascerem, roubando o cálcio dos dentes, dessa forma deixando-os mais fracos. Se manifesta com um aspecto quebradiço e cromaticamente disforme dos dentes.

A incidência do problema é maior entre as crianças porque, não bastasse o consumo natural de flúor, elas tendem a consumir doses extras ao engolir, sem querer, pasta de dente. Vários estudos já mostraram que, até os 7 anos de idade, elas chegam a ingerir 80% da pasta de dente usada numa escovação. Por isso, vários odontopediatras recomendam que crianças de até 7 anos usem apenas cremes dentais com baixas concentrações de flúor. E que a quantidade de pasta, nesses casos, seja equivalente a um grão de arroz.   A melhor arma na prevenção da fluorose é ensinar às crianças como fazer uma higiene bucal adequada e manter em dia as visitas ao dentista. Simples assim. A fluorose não se combate com o abandono do uso do flúor. Mesmo porque, para muitos brasileiros, especialmente os das camadas mais pobres, a água fluorada é ainda a única arma contra a cárie. Além disso, quando o dente já está formado, tanto em crianças quanto em adultos, o mineral não representa nenhuma ameaça. Ao contrário: é um grande aliado.

A lista dos efeitos pode ser resumida assim, para o consumo de compostos do flúor.

• 1,5mg/dia a 2,5mg/dia — Redução da cárie em até 70% com 20%–40% de fluorose muito leve e leve, em crianças de até 7 anos, sem nenhum efeito tóxico considerável. Sequer os pais conseguirão ver qualquer alteração no esmalte dentário. Essa quantidade corresponde ao consumo de água a níveis ótimos de flúor.

• 6,0mg/dia — Anulação de boa parte do efeito benéfico, com presença de problemas ósseos e neurológicos em algumas crianças mal-nutridas e fluorose leve, moderada e severa com sério comprometimento da estética. Muita gente resiste bem a essa porção.

• 10,0mg/dia a 20mg/dia — Quantidade tóxica. Algumas pessoas poderão ter problemas gástricos leves devido a formação do HF no estômago. Essa porção pode levar a moléstias ósseas como fluorose esquelética, artrite e fraturas de stress, associadas a distúrbios de aprendizagem em infantes. Corresponde a problemas reportados pelo UNICEF em comunidades indianas e chinesas. Está ligada a problemas relatados por pessoas vivendo próximo a fábricas de cerâmica e fertilizantes e consumidores de águas insalubres no Nordeste brasileiro. 

• 200mg — Já foi relatado, nessa dosagem, morte por intoxicação de crianças mais sensíveis. Causa grande mal-estar gástrico devido a formação do ácido fluorídrico (HF) no estômago e consequente ferida na mucosa gástrica.

• 500mg–2g — Com 500mg, em um consumo único, causa parada cardíaca e morte em crianças e com doses a partir de 2g, de fluoreto de sódio, pode matar um adulto. Lavagem gástrica e consumo de água de cal (Ca(OH)2), hidróxido de magnésio, ou leite, podem diminuir a absorção da substância por parte do organismo. É fundamental que o paciente seja levado a um hospital para tratamento.

Termino este post com uma frase usada lá no início de nosso texto: o flúor é muito polêmico na odontologia, pois trata-se, indiscutivelmente, de uma substância essencial, que deve ser utilizada com sabedoria, pois trata-se de uma substância muito reativa e tóxica, e para que todos possam gozar de seus benefícios, é necessária a supervisão do dentista para indicar a quantidade, a concentração, a forma de apresentação e o período de uso.

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